Mẫu ủy quyền thanh toán trả góp | Luật Pax

Tên khách hàng *

Tên

Họ

Email khách hàng *

Điện thoại khách hàng *

Địa chỉ thanh toán *

Dòng địa chỉ 1

Dòng địa chỉ 2

City

Tiểu bang / tỉnh / vùng

Mã bưu chính

Quốc gia

Bạn đang cho phép chúng tôi tính phí vào thẻ được cung cấp của bạn theo số tiền bạn đã thỏa thuận. *

Tôi đồng ý

Tên chủ thẻ *

Tên

Họ

Số thẻ *

Ngay hêt hạn thẻ *

CVV / CVC *

Chữ ký của chủ thẻ *

Chữ ký rõ ràng