Please enable JavaScript in your browser to complete this form.ਕਲਾਇੰਟ ਦਾ ਨਾਮ *ਪਹਿਲੀਪਿਛਲੇਕਲਾਇੰਟ ਈਮੇਲ *ਕਲਾਇੰਟ ਫ਼ੋਨ *ਬਿਲਿੰਗ ਪਤਾ *ਪਤਾ ਲਾਈਨ 1ਪਤਾ ਲਾਈਨ 2ਦਿਲਸਟੇਟ / ਪ੍ਰੋਵਿੰਸ / ਰੀਜਨਡਾਕ ਕੋਡ--- ਦੇਸ਼ ਦੀ ਚੋਣ ਕਰੋ ---ਅਫਗਾਨਿਸਤਾਨਅਲਬਾਨੀਆਅਲਜੀਰੀਆਅਮਰੀਕੀ ਸਮੋਆਅੰਡੋਰਾਅੰਗੋਲਾAnguillaਅੰਟਾਰਕਟਿਕਾAntigua And ਬਾਰਬੁਡਾਅਰਜਨਟੀਨਾਅਰਮੀਨੀਆਅਰੂਬਾਆਸਟਰੇਲੀਆਆਸਟਰੀਆਆਜ਼ੇਰਬਾਈਜ਼ਾਨਬਹਾਮਾਸਬਹਿਰੀਨਬੰਗਲਾਦੇਸ਼ਬਾਰਬਾਡੋਸਬੇਲਾਰੂਸਬੈਲਜੀਅਮਬੇਲਾਈਜ਼ਬੇਨਿਨਬਰਮੁਡਾਭੂਟਾਨਬੋਲੀਵੀਆ (ਦੀ Plurinational State)ਬੋਨੇਰੇ, ਸੇਂਟ ਈਸਟਾਤੀਅਸ ਅਤੇ ਸਾਬਾਬੋਸਨੀਆ ਅਤੇ ਹਰਜ਼ੇਗੋਵਿਨਾਬੋਤਸਵਾਨਾਬੌਵੇਟ ਟਾਪੂਬ੍ਰਾਜ਼ੀਲਬ੍ਰਿਟਿਸ਼ ਇੰਡੀਅਨ ਓਸ਼ੀਅਨ ਟੈਰੀਟਰੀਬ੍ਰੂਨੇਈ ਦਾਰੂਸਲਮਬੁਲਗਾਰੀਆਬੁਰਕੀਨਾ ਫਾਸੋਬੁਰੂੰਡੀCabo Verdeਕੰਬੋਡੀਆਕੈਮਰੂਨਕੈਨੇਡਾਕੇਮੈਨ ਟਾਪੂਮੱਧ ਅਫ਼ਰੀਕੀ ਗਣਰਾਜਚਡਚਿਲੀਚੀਨਕ੍ਰਿਸਮਸ ਟਾਪੂਕੋਕੋਸ (ਕੀਲਿੰਗ) ਟਾਪੂਕੰਬੋਡੀਆਕੋਮੋਰੋਸCongoਕਾਂਗੋ (ਲੋਕਤੰਤਰੀ ਗਣਰਾਜ)ਕੁੱਕ ਟਾਪੂਕੋਸਟਾਰੀਕਾਕਰੋਸ਼ੀਆਕਿਊਬਾਕੁਰਾਸਾਓਸਾਈਪ੍ਰਸਚੇਕ ਗਣਤੰਤਰਕੋਟੇ ਡਲਵਾਇਰਡੈਨਮਾਰਕਜਾਇਬੂਟੀਡੋਮਿਨਿਕਾਡੋਮਿਨਿੱਕ ਰਿਪਬਲਿਕਇਕੂਏਟਰਮਿਸਰਐਲ ਸਾਲਵੇਡਰਇਕੂਟੇਰੀਅਲ ਗੁਇਨੀਆਏਰੀਟਰੀਆਐਸਟੋਨੀਆਈਸਵਾਤਿਨੀ (ਰਾਜ ਦਾ)ਈਥੋਪੀਆFalkland Islands (Malvinas)ਫ਼ਰੋ ਟਾਪੂਫਿਜੀFinlandਫਰਾਂਸਗੁਆਇਨਾਫ੍ਰੈਂਚ ਪੋਲੀਨੇਸ਼ੀਆFrench ਦੱਖਣੀ ਰਾਜਖੇਤਰਗੈਬੋਨGambiaਜਾਰਜੀਆਜਰਮਨੀਘਾਨਾਜਿਬਰਾਲਟਰਗ੍ਰੀਸਰੂਸਗਰੇਨਾਡਾਗਵਾਡੇਲੋਪਗੁਆਮਗੁਆਟੇਮਾਲਾਗਰ੍ਨ੍ਜ਼ੀਗੁਇਨੀਆਗਿਨੀ-ਬਿਸਾਉਗੁਆਨਾਹੈਤੀਹਰਡ ਟਾਪੂ ਅਤੇ ਮੈਕਡੋਨਲਡ ਟਾਪੂHondurasਹਾਂਗ ਕਾਂਗਹੰਗਰੀਆਈਸਲੈਂਡਭਾਰਤ ਨੂੰਇੰਡੋਨੇਸ਼ੀਆਈਰਾਨ (ਦੀ ਇਸਲਾਮੀ ਗਣਰਾਜ)ਇਰਾਕਆਇਰਲੈਂਡ (ਗਣਤੰਤਰ)ਮਨੁੱਖ ਦੇ ਆਇਲਇਸਰਾਏਲ ਦੇਇਟਲੀਜਮਾਏਕਾਜਪਾਨਜਰਸੀਜਾਰਡਨਕਜ਼ਾਕਿਸਤਾਨਕੀਨੀਆਕਿਰਿਬਤੀਕੋਰੀਆ (ਡੈਮੋਕਰੇਟਿਕ ਪੀਪਲਜ਼ ਰੀਪਬਲਿਕ ਆਫ)ਕੋਰੀਆ (ਗਣਤੰਤਰ)ਕੋਸੋਵੋਕੁਵੈਤਕਿਰਗਿਸਤਾਨਲਾਓ ਪੀਪਲਜ਼ ਡੈਮੋਕਰੈਟਿਕ ਰੀਪਬਲਿਕਲਾਤਵੀਆਲੇਬਨਾਨਲਿਸੋਥੋਲਾਇਬੇਰੀਆਲੀਬੀਆLiechtensteinਲਿਥੂਆਨੀਆਲਕਸਮਬਰਗਮੈਕਾਓਮੈਡਗਾਸਕਰਮਾਲਾਵੀਮਲੇਸ਼ੀਆਮਾਲਦੀਵਮਾਲੀਮਾਲਟਾਮਾਰਸ਼ਲ ਟਾਪੂਮਾਰਟੀਨਿਕਮਾਊਰਿਟਾਨੀਆਮਾਰਿਟਿਯਸਮੇਓਟੇਮੈਕਸੀਕੋਮਾਈਕ੍ਰੋਨੇਸ਼ੀਆ (ਸੰਘੀ ਰਾਜ)ਮੌਲਡੋਵਾ (ਗਣਤੰਤਰ)ਮੋਨੈਕੋਮੰਗੋਲੀਆMontenegroMontserratਮੋਰੋਕੋਮੌਜ਼ੰਬੀਕMyanmarਨਾਮੀਬੀਆਨਾਉਰੂਨੇਪਾਲਜਰਮਨੀਨਿਊ ਸੈਲੇਡੋਨੀਆਨਿਊਜ਼ੀਲੈਂਡਨਿਕਾਰਾਗੁਆਨਾਈਜਰਨਾਈਜੀਰੀਆਨਿਊਨਾਰਫੋਕ ਟਾਪੂਉੱਤਰੀ ਮੈਸੇਡੋਨੀਆ (ਗਣਤੰਤਰ)ਨਾਰਦਰਨ ਮਾਰੀਆਨਾ ਟਾਪੂਨਾਰਵੇਓਮਾਨਪਾਕਿਸਤਾਨਪਾਲਾਉਫਲਸਤੀਨ (ਦੀ ਸਟੇਟ)ਪਨਾਮਾਪਾਪੁਆ ਨਿਊ ਗੁਇਨੀਆਪੈਰਾਗੁਏਪੇਰੂਫਿਲੀਪੀਨਜ਼ਪਿਟਕਾਏਰਨਜਰਮਨੀਪੁਰਤਗਾਲਪੋਰਟੋ ਰੀਕੋਕਤਰਰੋਮਾਨੀਆਰਸ਼ੀਅਨ ਫੈਡਰੇਸ਼ਨਰਵਾਂਡਾਰੀਯੂਨੀਅਨSaint Barthelemyਸੰਤ ਹੈਲੀਨਾ, ਅਸੈਸ਼ਨ ਅਤੇ Tristan ਕੁੰਚਾਸੰਤ ਕਿਟਸ ਅਤੇ ਨੇਵਿਸਸੇਂਟ ਲੂਸੀਆSaint Martin (French ਹਿੱਸਾ)ਸੇਂਟ ਪੀਅਰੇ ਅਤੇ ਮਿਕਲੋਨਸੰਤ Vincent ਅਤੇ ਗ੍ਰੇਨਾਡੀਨਜ਼ਸਾਮੋਆਸਾਨ ਮਰੀਨੋਸਾਓ ਤੋਮੇ ਅਤੇ ਪ੍ਰਿੰਸੀਪੀਸਊਦੀ ਅਰਬਸੇਨੇਗਲਸਰਬੀਆਸੇਸ਼ੇਲਸਸੀਅਰਾ ਲਿਓਨਸਿੰਗਾਪੁਰਸਿੰਟ ਮਾਰਟਨ (ਡੱਚ ਹਿੱਸਾ)ਸਲੋਵਾਕੀਆਸਲੋਵੇਨੀਆਸੁਲੇਮਾਨ ਨੇ ਟਾਪੂਸੋਮਾਲੀਆਦੱਖਣੀ ਅਫਰੀਕਾਦੱਖਣੀ ਜਾਰਜੀਆ ਅਤੇ ਦੱਖਣੀ ਸੈੰਡਵਿਚਦੱਖਣੀ ਸੁਡਾਨਸਪੇਨਸ਼ਿਰੀਲੰਕਾਸੁਡਾਨਸੂਰੀਨਾਮਸਵਾਲਬਾਰਡ ਅਤੇ ਜੈਨ ਮੇਯਨਸਵੀਡਨਸਾਇਪ੍ਰਸਸੀਰੀਅਨ ਅਰੈਬ ਰੀਪਬਲਿਕਤਾਈਵਾਨ, ਚੀਨ ਦਾ ਗਣਤੰਤਰਤਜ਼ਾਕਿਸਤਾਨਤਨਜ਼ਾਨੀਆ (ਸੰਯੁਕਤ ਗਣਰਾਜ)ਸਿੰਗਾਪੋਰਤਿਮੋਰ-ਲੇਸਤੇਜਾਣਾਟੋਕੇਲਾਓਤੋਨ੍ਗਤ੍ਰਿਨੀਦਾਦ ਅਤੇ ਟੋਬੈਗੋਟਿਊਨੀਸ਼ੀਆਤੁਰਕਮੇਨਿਸਤਾਨਤੁਰਕ ਅਤੇ ਕੇਕੋਸ ਟਾਪੂਟਿਊਵਾਲੂਪ੍ਰੈੱਸਯੂਗਾਂਡਾਯੂਕਰੇਨਸੰਯੁਕਤ ਅਰਬ ਅਮੀਰਾਤਯੂਨਾਈਟਿਡ ਕਿੰਗਡਮ ਆਫ਼ ਗ੍ਰੇਟ ਬ੍ਰਿਟੇਨ ਅਤੇ ਉੱਤਰੀ ਆਇਰਲੈਂਡਯੂਨਾਈਟਡ ਸਟੇਟਸ ਮਾਈਨਰ ਆਊਟਲੇਇੰਗ ਟਾਪੂਸੰਯੁਕਤ ਰਾਜ ਅਮਰੀਕਾਉਰੂਗਵੇਉਜ਼ਬੇਕਿਸਤਾਨਵੈਨੂਆਟੂਵੈਟੀਕਨ ਸਿਟੀ ਸਟੇਟਵੈਨੇਜ਼ੁਏਲਾ (ਬੋਲੀਵੀਅਨ ਗਣਰਾਜ)ਵੀਅਤਨਾਮਵਰਜਿਨ ਟਾਪੂ (ਬ੍ਰਿਟਿਸ਼)ਵਰਜਿਨ ਟਾਪੂ (US) ਉੱਪਰਵਾਲਿਸ ਅਤੇ ਫ਼ੁਤੂਨਾਪੱਛਮੀ ਸਹਾਰਾਯਮਨZambiaਜ਼ਿੰਬਾਬਵੇAland Islandsਦੇਸ਼ਤੁਸੀਂ ਸਾਨੂੰ ਤੁਹਾਡੇ ਪ੍ਰਦਾਨ ਕੀਤੇ ਕਾਰਡ ਤੋਂ ਤੁਹਾਡੀ ਸਹਿਮਤੀ ਵਾਲੀ ਰਕਮ ਲਈ ਚਾਰਜ ਕਰਨ ਦਾ ਅਧਿਕਾਰ ਦੇ ਰਹੇ ਹੋ। *ਮੈਂ ਸਹਿਮਤ ਹਾਂ lਕਾਰਡ ਧਾਰਕ ਦਾ ਨਾਮ *ਪਹਿਲੀਪਿਛਲੇਕਾਰਡ ਨੰਬਰ *ਕਾਰਡ ਦੀ ਮਿਆਦ ਪੁੱਗਣ ਦੀ ਮਿਤੀ *CVV/CVC *ਕਾਰਡ ਧਾਰਕ ਦੇ ਦਸਤਖਤ * ਹਸਤਾਖਰ ਸਾਫ਼ ਕਰੋ ਗਾਹਕ