Machtigingsformulier voor betaling in termijnen | Pax-wet

Client Name *

Voornaam*

Achternaam*

E-mail klant *

Klant telefoon *

Factuuradres *

Adres

Adres

Plaats

Stad

Postcode

Land

U machtigt ons om het overeengekomen bedrag van uw verstrekte kaart af te schrijven. *

Ik ben het ermee eens

Naam kaarthouder *

Voornaam*

Achternaam*

Kaartnummer *

kaart verloopdatum *

CVV / CVC *

Handtekening van de kaarthouder *

Handtekening wissen