Fọọmu Iwe-aṣẹ Isanwo Isanwo | Pax Ofin

Orukọ Onibara *

First

Kẹhin

Imeeli onibara *

Foonu onibara *

Adiresi ibiti agbe nsan owo *

Nikan 1 Adirẹsi

Nikan 2 Adirẹsi

ikunsinu

Sakani / Igberiko / Agbegbe

ifiweranse Code

Orilẹ-ede

O n fun wa laṣẹ lati gba agbara kaadi ti o pese fun iye ti o gba. *

mo gba

Oruko Enitiomu kaadi sowo *

First

Kẹhin

Nomba kaadi *

Kaadi Ipari Ọjọ *

CVV/CVC *

Ibuwọlu ti dimu kaadi *

Ko Ibuwọlu