వాయిదా చెల్లింపు అధికార ఫారమ్

క్లయింట్ పేరు *

మొదటి

చివరి

క్లయింట్ ఇమెయిల్ *

క్లయింట్ ఫోన్ *

రశీదు చిరునామా *

చిరునామా పంక్తి 1

చిరునామా పంక్తి 2

సిటీ

రాష్ట్రం / ప్రావిన్స్ / ప్రాంతం

పోస్టల్ కోడ్

దేశం

మీరు అంగీకరించిన మొత్తానికి మీరు అందించిన కార్డ్‌ని ఛార్జ్ చేయడానికి మీరు మాకు అధికారం ఇస్తున్నారు. *

గుర్తింపు కార్డు కలిగిన వారి పేరు *

మొదటి

చివరి

కార్డ్ సంఖ్య *

కార్డ్ గడువు తేదీ *

CVV/CVC *

కార్డ్ హోల్డర్ యొక్క సంతకం *

క్లియర్ సంతకం