ಕಂತು ಪಾವತಿ ದೃಢೀಕರಣ ಫಾರ್ಮ್ | ಪ್ಯಾಕ್ಸ್ ಕಾನೂನು

ಕಕ್ಷಿದಾರನ ಹೆಸರು *

ಮೊದಲ

ಕೊನೆಯ

ಕ್ಲೈಂಟ್ ಇಮೇಲ್ *

ಗ್ರಾಹಕ ಫೋನ್ *

ಪಾವತಿ ವಿಳಾಸ *

ವಿಳಾಸ ಸಾಲು 1

ವಿಳಾಸ ಸಾಲು 2

ನಗರ

ರಾಜ್ಯ / ಪ್ರಾಂತ್ಯ / ಪ್ರದೇಶ

ಪೋಸ್ಟಲ್ ಕೋಡ್

ದೇಶದ

ನೀವು ಒಪ್ಪಿದ ಮೊತ್ತಕ್ಕೆ ನಿಮ್ಮ ಒದಗಿಸಿದ ಕಾರ್ಡ್‌ಗೆ ಶುಲ್ಕ ವಿಧಿಸಲು ನೀವು ನಮಗೆ ಅಧಿಕಾರ ನೀಡುತ್ತಿರುವಿರಿ. *

ನಾನು ಒಪ್ಪುತ್ತೇನೆ

ಕಾರ್ಡ್ ಹೋಲ್ಡರ್ ಹೆಸರು *

ಮೊದಲ

ಕೊನೆಯ

ಕಾರ್ಡ್ ಸಂಖ್ಯೆ *

ಕಾರ್ಡ್ ಮುಕ್ತಾಯ ದಿನಾಂಕ *

CVV/CVC *

ಕಾರ್ಡ್ ಹೊಂದಿರುವವರ ಸಹಿ *

ತೆರವುಗೊಳಿಸಿ ಸಹಿ