Obrazac za autorizaciju obročnog plaćanja | Zakon Paxa

Ime klijenta *

Prvo

Prezime

E-pošta klijenta *

Telefon klijenta *

Adresa za naplatu *

Adresa Line 1

Adresa Line 2

Grad

Država / Provincija / Regija

Poštanski broj

Zemlja

Ovlašćujete nas da teretimo vašu karticu za dogovoreni iznos. *

Slažem se

Card Holder Name *

Prvo

Prezime

Broj kartice *

Datum isteka kartice *

CVV/CVC *

Potpis vlasnika kartice *

Očisti potpis