Please enable JavaScript in your browser to complete this form.క్లయింట్ పేరు *మొదటిచివరిక్లయింట్ ఇమెయిల్ *క్లయింట్ ఫోన్ *రశీదు చిరునామా *చిరునామా పంక్తి 1చిరునామా పంక్తి 2సిటీరాష్ట్రం / ప్రావిన్స్ / ప్రాంతంపోస్టల్ కోడ్--- దేశాన్ని ఎంచుకోండి ---ఆఫ్గనిస్తాన్అల్బేనియాఅల్జీరియాఅమెరికన్ సమోవాఅండొర్రాఅన్గోలాఆంగ్విలాఅంటార్కిటికాఆంటిగ్వా మరియు బార్బుడాఅర్జెంటీనాఅర్మేనియాఅరుబాఆస్ట్రేలియాఆస్ట్రియాఅజర్బైజాన్బహామాస్బహరేన్బంగ్లాదేశ్బార్బడోస్బెలారస్బెల్జియంబెలిజ్బెనిన్బెర్ముడాభూటాన్బొలివియా (ప్లూరినాషనల్ స్టేట్ ఆఫ్)బోనైర్, సెయింట్ యుస్టాటియస్ మరియు సాబాబోస్నియా మరియు హెర్జెగోవినాబోట్స్వానాబౌవేట్ ద్వీపంబ్రెజిల్బ్రిటిష్ ఇండియన్ ఓషన్ టెరిటరీబ్రూనై దారుస్సలాంబల్గేరియాబుర్కినా ఫాసోబురుండిCabo Verdeకంబోడియాకామెరూన్కెనడాకేమాన్ దీవులుసెంట్రల్ ఆఫ్రికన్ రిపబ్లిక్చాద్చిలీచైనాక్రిస్మస్ ద్వీపంకోకోస్ (కీలింగ్) దీవులుకొలంబియాకొమొరోస్కాంగోకాంగో (డెమొక్రాటిక్ రిపబ్లిక్)కుక్ దీవులుకోస్టా రికాక్రొయేషియాక్యూబాకురాకావోసైప్రస్చెక్ రిపబ్లిక్Côte d'Ivoireడెన్మార్క్జిబౌటిడొమినికాడొమినికన్ రిపబ్లిక్ఈక్వడార్ఈజిప్ట్ఎల్ సాల్వడార్ఈక్వటోరియల్ గినియాఎరిట్రియాఎస్టోనియాఈశ్వతిని (రాజ్యం)ఇథియోపియాఫాక్లాండ్ దీవులు (దీవులు)ఫారో దీవులుఫిజిఫిన్లాండ్ఫ్రాన్స్ఫ్రెంచ్ గయానాఫ్రెంచ్ పాలినేషియాఫ్రెంచ్ దక్షిణ భూభాగాలుగేబన్గాంబియాజార్జియాజర్మనీఘనాజిబ్రాల్టర్గ్రీస్గ్రీన్లాండ్గ్రెనడాGuadeloupeగ్వామ్గ్వాటెమాలగర్న్సీగినియాగినియా-బిస్సావుగయానాహైతీహెర్డ్ దీవి మరియు మెక్డొనాల్డ్ దీవులుహోండురాస్హాంగ్ కొంగహంగేరీఐస్లాండ్ ఇండోనేషియాఇరాన్ (ఇస్లామిక్ రిపబ్లిక్)ఇరాక్ఐర్లాండ్ (రిపబ్లిక్)ఐల్ ఆఫ్ మాన్ఇజ్రాయెల్ఇటలీజమైకాజపాన్జెర్సీజోర్డాన్కజాఖ్స్తాన్కెన్యాకిరిబాటికొరియా (డెమోక్రటిక్ పీపుల్స్ రిపబ్లిక్)కొరియా (రిపబ్లిక్)కొసావోకువైట్కిర్గిజ్స్తాన్లావో పీపుల్స్ డెమోక్రెటిక్ రిపబ్లిక్లాట్వియాలెబనాన్లెసోతోలైబీరియాలిబియాలీచ్టెన్స్టీన్లిథువేనియాలక్సెంబోర్గ్మకావుమడగాస్కర్మాలావిమలేషియామాల్దీవులుమాలిమాల్టమార్షల్ దీవులుమార్టినిక్మౌరిటానియామారిషస్మాయొట్టిమెక్సికోమైక్రోనేషియా (ఫెడరేటెడ్ స్టేట్స్ ఆఫ్)మోల్డోవా (రిపబ్లిక్)మొనాకోమంగోలియామోంటెనెగ్రోమోంట్సిరాట్మొరాకోమొజాంబిక్మయన్మార్నమీబియానౌరునేపాల్నెదర్లాండ్స్న్యూ కాలెడోనియాన్యూజిలాండ్నికరాగువానైజీర్నైజీరియానియూనార్ఫోక్ ఐల్యాండ్ఉత్తర మాసిడోనియా (రిపబ్లిక్)ఉత్తర మరియానా దీవులునార్వేఒమన్పాకిస్తాన్పలావుపాలస్తీనా (రాష్ట్రం)పనామాపాపువా న్యూ గినియాపరాగ్వేపెరుఫిలిప్పీన్స్Pitcairnపోలాండ్పోర్చుగల్ప్యూర్టో రీకోకతర్రోమానియారష్యన్ ఫెడరేషన్రువాండాRéunionసెయింట్ బార్తిలేమిసెయింట్ హెలెనా, అసెన్షన్ మరియు ట్రిస్టాన్ డా కన్హాసెయింట్ కిట్స్ మరియు నెవిస్సెయింట్ లూసియాసెయింట్ మార్టిన్ (ఫ్రెంచ్ భాగం)సెయింట్ పియెర్ మరియు మికెలాన్సెయింట్ విన్సెంట్ మరియు గ్రెనడీన్స్సమోవశాన్ మారినోసావో టోమ్ మరియు ప్రిన్సిపీసౌదీ అరేబియాసెనెగల్సెర్బియాసీషెల్స్సియర్రా లియోన్సింగపూర్సెయింట్ మార్టెన్ (డచ్ భాగం)స్లోవేకియాస్లోవేనియాసోలమన్ దీవులుసోమాలియాదక్షిణ ఆఫ్రికాదక్షిణ జార్జియా మరియు దక్షిణ సాండ్విచ్ దీవులుదక్షిణ సుడాన్స్పెయిన్శ్రీలంకసుడాన్సురినామ్స్వాల్బార్డ్ మరియు జాన్ మాయెన్స్వీడన్స్విట్జర్లాండ్సిరియన్ అరబ్ రిపబ్లిక్తైవాన్, రిపబ్లిక్ ఆఫ్ చైనాతజికిస్తాన్టాంజానియా (యునైటెడ్ రిపబ్లిక్)థాయిలాండ్తైమూర్-లెస్టెటోగోటోకెలావ్టోన్గాట్రినిడాడ్ మరియు టొబాగోట్యునీషియాతుర్క్మెనిస్తాన్టర్క్స్ మరియు కైకోస్ ద్వీపాలుటువాలుTürkiyeఉగాండాఉక్రెయిన్యునైటెడ్ అరబ్ ఎమిరేట్స్గ్రేట్ బ్రిటన్ మరియు ఉత్తర ఐర్లాండ్ యునైటెడ్ కింగ్డమ్యునైటెడ్ స్టేట్స్ మైనర్ సుదూర దీవులుఅమెరికా సంయుక్త రాష్ట్రాలుఉరుగ్వేఉజ్బెకిస్తాన్వనౌటువాటికన్ సిటీ స్టేట్వెనిజులా (బొలివారియన్ రిపబ్లిక్)వియత్నాంవర్జిన్ దీవులు (బ్రిటిష్)వర్జిన్ దీవులు (US)వాలిస్ మరియు ఫుటునాపశ్చిమ సహారాయెమెన్జాంబియాజింబాబ్వేఆలండ్ దీవులుదేశంమీరు అంగీకరించిన మొత్తానికి మీరు అందించిన కార్డ్ని ఛార్జ్ చేయడానికి మీరు మాకు అధికారం ఇస్తున్నారు. *నేను అంగీకరిస్తున్నానుగుర్తింపు కార్డు కలిగిన వారి పేరు *మొదటిచివరికార్డ్ సంఖ్య *కార్డ్ గడువు తేదీ *CVV/CVC *కార్డ్ హోల్డర్ యొక్క సంతకం * క్లియర్ సంతకం సబ్స్క్రయిబ్