Fomu ya Uidhinishaji wa Malipo ya Awamu | Sheria ya Pax

Jina la mteja *

Ya kwanza

mwisho

Barua pepe ya Mteja *

Simu ya Mteja *

Billing mitaani *

Mitaani Line 1

Mitaani Line 2

Mji/Jiji

Hali / Mkoa / Mkoa

Postal Code

Nchi

Unatuidhinisha kutoza kadi uliyotoa kwa kiasi ulichokubaliana. *

Nakubaliana

Jina kadi Holder *

Ya kwanza

mwisho

Nambari ya kadi *

Tarehe ya Kuisha kwa Kadi *

CVV/CVC *

Saini ya mwenye kadi *

Sahihi Saini